Klachten- en schadeformulier

Gelieve dit veld leeg te laten. Gelieve dit veld leeg te laten.

Gegevens cliënt

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geslacht*ManVrouw

Geboortedatum*

Telefoonnnummer*

E-mail*

Gegevens klacht

Datum / tijd voorval*

Categorie*BereikbaarheidVoorlichting en informatieverstrekkingMedewerkerPlanning diensten en zorgVerleende zorgFactuur niet correct

Toelichting categorie*

Toelichting categorie*

Verbetervoorstel

Ik ga akkoord met het privacy beleid

Gelieve dit veld leeg te laten.